近日，为严厉打击欺诈骗保行为，四川省医保局公布了10个违法违规使用医保基金典型案例，涉及超标准收费、重复收费、串换收费、DRG点数付费高套点数、无处方销售处方药品等违法违规行为。
一、四川省交通医院违法违规使用医保基金案
2022年11月，四川省审计厅对四川省交通医院从2020年1月1日至2021年9月30日期间的涉及医保支付的医疗服务行为和医疗费用的情况开展专项审计，审计组通过大数据分析与医疗专家现场核查发现，该院存在提高收费标准、重复收费等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金991300元。依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金，按违规金额的1倍扣减违约金991300元；2.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金991300元已全部追回，违约金991300元已全部扣减。
二、成都市金牛区七斛血糖中医医院违法违规使用医保基金案
2023年1月，成都市金牛区医疗保障局接举报投诉，对七斛血糖中医医院的医保基金结算情况开展专项检查。检查组通过大数据分析与医疗专家现场核查发现，该院存在不符合临床入院治疗指征等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金608491.25元。依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金608491.25元，要求该院支付违约金1216982.5元；2.对该院进行约谈；3.责令该院限期整改；4.暂停支付医疗费用。目前，损失的医保基金608491.25元已全部追回，违约金1216982.5元已全部上缴。
三、攀钢集团总医院违法违规使用医保基金案
2023年5月，攀枝花市医疗保障局根据攀钢集团总医院2022年DRG点数法付费病案质量检查结果，对该院涉嫌DRG点数付费高套点数的违规情形进行立案调查。经调查，发现该院存在高套点数的违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金17344.51元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省医疗保障局关于印发<四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准>的通知》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金17344.51元；2.处违法违规金额1倍罚款17344.51元。目前，损失的医保基金17344.51元已全部追回，行政罚款17344.51元已全部上缴。
四、遂宁市民康医院违法违规使用医保基金案
2023年2月，遂宁市医疗保障事务中心对遂宁市民康医院2021年1月1日至2023年1月31日期间医保基金使用情况开展日常检查。检查组通过大数据分析与现场核查病历发现，该院存在过度检查等问题，涉及违法违规使用医保基金749063元。依据《遂宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院立即停止违规违约行为，并立即全面整改；2.追回违规违约使用的医保基金749063元并扣处2倍违约金1498126元，共计2247189元。
五、乐山市市中区陈小平诊所违法违规使用医保基金案
2023年2月乐山市市中区医疗保障服务中心对定点医药机构进行全覆盖检查发现，2023年1月1日至1月31日市中区陈小平诊所存在串换医保项目、职工门诊统筹病人就诊无处方笺等问题，涉及违法违规使用医保基金13014.6元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《乐山市市中区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.解除市中区陈小平诊所医保服务协议，终止医保结算；2.对市中区陈小平诊所进行行政处罚，追回违规使用医保基金13014.6元，并处以2倍罚款26029.2元；3.自解除服务协议之日起，市中区陈小平诊所三年内不得以原机构代码、原法人代表重新申请成为协议管理定点医疗机构。
六、绵阳市游仙区魏城中心卫生院东宣分院违法违规使用医保基金案
2022年7月，绵阳市游仙区医疗保险事务中心在医保基金监管专项检查及基本医疗保险年度考核中发现，魏城中心卫生院东宣分院存在超标准收费、不合理收费、重复收费、费用清单与记录不吻合、超限定范围支付等问题，涉及违法违规使用医保基金26861.28元。依据《绵阳市游仙区医疗保障局定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规本金26861.28元，处违约金35397.44元，合计62258.72元；2.解除医保服务协议，取消医保定点资格。
七、泸州市龙马潭区小市街道社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案
泸州市龙马潭区医疗保障局在2022年度考核现场检查时发现，龙马潭区小市街道社区卫生服务中心存在串换项目问题，涉及违法违规使用医保基金143691.3元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《四川省医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作规程》，当地医保部门处理结果如下：1.责令退回违规报销的医保基金143691.3元；2.处医保损失金额1.5倍的行政罚款，金额215537元；3.暂停内科住院部6个月医疗保障基金使用的医药服务；4.移送泸州市龙马潭区纪检监察机关作进一步处理。
八、宜宾市叙州区赵场街道光荣村一村卫生室违法违规使用医保基金案
2023年2月，宜宾市叙州区医疗保障局接群众举报，对赵场街道光荣村一村卫生室进行核查，发现该卫生室存在串换药品、参保居民3人次门诊统筹应自付部分未自付等问题，涉及违法违规使用医保基金25628.4元。依据《宜宾市叙州区医疗保障定点村卫生站（社区卫生服务站）服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.限期整改一个月；2.违规报销医保基金25628.4元、未自付30%医疗费用327.12元予以追回；3.收缴违约金3000元；4.暂停医保服务资格1个月；5.相关问题移送纪检监察机关。
九、广安正和祥药业连锁有限公司广安紫金店违法违规使用医保基金案
2022年10月，四川省医疗保障局第三方检查组对广安正和祥药业连锁有限公司广安紫金店医保基金结算情况开展专项检查。检查组通过大数据分析与现场核查发现，该店存在无处方销售处方药品、销售系统与医保系统刷卡明细不符等问题，涉及违法违规使用医保基金9415.99元。依据《广安市城镇职工基本医疗保险协议零售药店服务协议》和《广安市医疗保障局等六部门关于印发广安市医疗保障基金监管信用评价办法（试行）的通知》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该店退回违法违规使用的医保基金，并处违规金额3倍违约金28247.97元；2.责令该店限期整改；3.对该店予以约谈；4.对该店本次违规使用医保基金行为纳入2023年度医保基金监管信用评价体系考核。目前，损失的医保基金9415.99元已全部追回，违约金28247.97元已全部上缴。
十、四川小草堂医药连锁有限公司三十五店违法违规使用医保基金案
内江市资中县医疗保障局在2022年专项检查中发现，四川小草堂医药连锁有限公司三十五店存在留存处方不规范、伪造医疗文书等问题，涉及违法违规使用医保基金112744.20元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.收回违规费用112744.20元；2.对伪造医疗文书的违法违规行为处1倍罚款，共计27169.20元；3.案件线索移交公安机关。
来源：凤凰网
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