□ 熊先军
国家卫计委等八部委今年4月发布《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》，提出了保障常用低价药生产供应的政策，对化学药、中成药日服费用不超过3元或5元的，取消最高零售限价，允许药企自主制定或调整零售价格，保障合理利润。5月8日，国家发改委正式发布《定价范围内的低价药清单》，其中包含化学药品种283个、中成药品种250个，共533个品种1154个品规。
消息一出，各方面普遍看好。生产低价药品种的厂家准备恢复生产，期望自主定价后能带来利润增长；医生们也在热切期待，那些缺货但又非常有效的低价药能出现在医院、药房；不少专家认为，低价药生产企业可以根据实际成本调节药品价格，不仅调动了生产企业的积极性，也使注重质量的企业重新进入低价药市场，从而提升低价药品的质量水平。
以往降价效果不佳
新医改以来，药价虚高一直被社会视为“看病贵”的罪魁祸首。为此，政府相关部门出台了一系列降低药品价格的措施。例如，价格管理部门大刀阔斧地降低了一大批药品的最高零售价格，卫生部门在全国范围开展了药品招标，基层医疗机构实行基本药物直接配送、处方控制、零差率等，希望药品的价格能降下来，减轻病人负担。尽管措施一个接着一个，力度很大，但是现实的效果与预期恰恰相反。
从中国医疗保险研究会对全国30多万名参保住院患者的分析来看，2009年~2012年，住院医疗费用及药品费用以每年20%的速度增长，价格高的药品将价格低的药品挤出市场，推动了药品费用上升。而从临床医生和病人的反映来看，由于一些临床必需的药品因为价格太低而从市场上消失，致使纳入医保目录的低价药有价无货，使药品保障部分成为“水中月、镜中花”。对于药品降价政策的效果，各方褒贬不一，但对其负面效应的认识却高度一致。这就不难理解，为什么此次出台的低价药政策被各方普遍看好。
向市场体制转变
但是，相关部门能够放弃对低价药的政府招标吗？如果对低价药仍然采取政府招标，那么市场合理竞争的自主定价就无从谈起。
表面上看，药品费用等于药品价格乘以使用量，降低药品价格就能够降低药品费用。然而，推动药价不合理增长的主要因素是，医生对疗效相同但价格不同的药物的选择，以及治疗一个病人使用多种药品。
在目前的薪酬机制下，医生不能合理地从医疗技术劳务中获得报酬，仍然需要开贵药、多开药，确保医院为其发工资、发奖金，同时获得一些灰色收入。如果存在与低价药目录种类相同但高价的品种，医生仍然会给患者开价格高的药品。至于医生不合理地给患者开多种药品，与药品价格的高低无关。
因此，低价药价格放开政策对医生多开药的行为不起任何作用，医保基金为这些行为买单的费用也不会减少。而真正对医疗保险产生影响的是，低价药目录中无高价替代的品种，如此低价药就可能会因为企业自主定价使企业有利可图而保证供应，进而使医疗保险的待遇能够落实于患者。这也许会带来医保基金支出的增加，但这种情况合乎医保制度改革的目的，是值得的。
低价药放开价格对医疗保险的意义，还不仅在于这项政策对目前医保基金支出和保障参保人员药品待遇的落实，其更重要的意义在于，它打破了计划经济的定价机制，向市场经济的定价机制迈进了一步。尽管只是小小的一步，可能还会有一些干扰，但是，这是在医药卫生体制从计划体制向市场体制转向的可喜的一步。
深化医保制度改革的重要目标之一是要建立符合市场经济的谈判机制，其中包括医疗保险与药品提供方的价格谈判机制。经过多年的探索，该机制仍然没有被突破，其根源是医保方与药品提供方之间存在一个价格部门，以及药品定价机制是按成本定价而不是买卖双方谈判定价。这次低价药放开价格，对建立医保药品价格谈判机制是一个积极的信号。
(作者系中国医疗保险研究会副会长兼秘书长）
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