39岁的李先生,工作十分辛苦,半年前一次连续加班4天后,右眼视力忽然变差:视野颜色变暗、物体变小。他满心着急地去了医院,经检查诊断为中浆病(中心性浆液性脉络膜视网膜病变),医生说这种病比较常见,只要好好休息,无需打针吃药也能痊愈。
可是过了4周,李先生右眼视力开始急剧下降,李先生内心恐惧倍增,不敢再耽误,迅速去到武汉艾格眼科医院,特地挂了眼底病专家彭志华主任的号。
经过进一步检查,证实李先生的确患了中浆病,但治疗方案有些欠妥。彭志华主任指出,的确有一部分中浆病患者可以通过调整作息和心情实现自愈,但是李先生的病情较为特殊,如不进行治疗,会拖延至黄斑水肿,导致不可逆转的视力损伤。
彭志华主任再次为李先生做了眼底视网膜的血管造影,造影提示患者血管荧光渗漏依然明显,但黄斑区神经上皮脱离也十分明显,这种情况下倘若听之任之,患者黄斑区的积液难以在短期内被吸收,黄斑区神经上皮长时间脱离会导致视网膜光感受器永久损伤。随后,彭志华给李先生开了3盒沃丽汀卵磷脂络合碘片,叮嘱他按照每天3次、每次2片的用量坚持口服药物治疗。
3周后回院复查,经眼科OCT检查发现视网膜神经上皮脱离已恢复,黄斑区积液吸收得非常干净,李先生因为眼睛顺利痊愈而开心不已。
病例1 患者口服沃丽汀3周后积液吸收矫正视力0.8
彭志华主任介绍,中浆病(中心性浆液性脉络膜视网膜病变)是一种常发于25岁至45岁青壮年男性的眼底病,该病主要与过度疲劳、睡眠缺乏、用眼过度、精神紧张等因素有关,其症状包括视力骤降、视物模糊、视物变形等等,患者去医院后一般要求做眼部的血管造影和黄斑OCT检查,血管造影会显示视网膜黄斑区血管渗漏,黄斑区OCT提示积液明显,所以中浆往往又称被形象比喻为眼部视网膜漏水。
患者黄斑区的积液原则上应该尽快消失,消失得越快,患者的视功则恢复得越好。一部分中浆病患者在渗漏发生后,通过生活方式的改变能令渗漏停止,黄斑区积液也随之被吸收,无需任何药物治疗,这部分患者属于自愈范畴;但也有一部分患者如果不进行干预治疗,黄斑区血管即便停止渗漏了,积液吸收依然很慢,非常容易导致黄斑区光感受器发生变性,遗留下视物变形、视野有暗影遮挡等后遗症。
下图病例2患者,就是因为没有接受药物或激光等手段治疗,寄希望于自愈,反而在3个月后复查OCT显示光感受器破坏、神经上皮萎缩、矫正视力只能达到0.25。
病例2 左眼中浆病,黄斑区积液明显
病例2患者3月后黄斑区积液吸收,但视力不能恢复,黄斑萎缩变性
上述2个病例都非常明显提示我们,中浆病需要严密观察、必要时及时进行干预治疗。李先生的视功能得到了完美恢复,但病例2则留下了不可逆转的视功能损伤。目前中浆病最好的治疗方案是药物联合激光治疗,并配合好好休息、减轻压力、戒烟酒等健康的生活方式。
此外,彭志华主任还特别强调,中浆病患者使用沃丽汀卵磷脂络合碘片可以明显缩短病程,尤其当黄斑水肿非常明显或高度水肿时,应该先给予药物(沃丽汀)治疗,让黄斑区积液吸收一部分,再行激光治疗,微脉冲激光治疗技术在黄斑区水肿低于400um、最好在300um以下效果较为理想。
例如下图的病例3患者,发病一周时开始口服沃丽汀,3周后复查,显示黄斑区积液明显吸收,然后再给与577微脉冲激光治疗,2周后黄斑积液吸收、RPE脱离恢复、BCVA达1.2,病情基本痊愈。
病例3治疗前黄斑高度神经上皮脱离班RPE脱离
口服沃丽汀后3周黄斑积液减少至300um以下微脉冲激光治疗,2周后神经上皮脱离恢复
很多医生会给中浆病患者开复方血栓通胶囊、和血明目片等扩张血管的药物,实际上这类药物的疗效并不好,因为中浆患者的发病机制之一是脉络膜血管的高通透性,患者脉络膜血管往往很厚、粗大,使用扩张血管药物治疗有时会加剧脉络膜的高通透性,加剧血管漏水。到目前为止,并没有明确的循证医学依据可以证明扩张血管药物对中浆病有效,所以彭志华主任更建议选择沃丽汀口服,其疗效稳定、副作用小、患者依从性好。
沃丽汀口服后在肠道以无机碘的形式被吸收,合成甲状腺释放入血液,作用于黄斑区改善RPE等细胞的新陈代谢,促进RPE功能恢复,渗漏停止,从而令水肿消退,脉络膜视网膜屏障功能重建。
单药沃丽汀口服或联合激光(532单点连续波激光、577微脉冲激光、PDT激光)治疗中浆病,应该是目前相对理想的治疗方法之一,有效缩短病程,疗效显著,值得推广。
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