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宜宾叙州: “三堂会审” 彰显医保监管透明度

2019-07-10 20:53 | 来源:川南经济网www.chuannane.com


 
   川南经济网讯(廖时权  黄亚兰)“扎牢医保基金‘安全网’,护好百姓‘救命钱’,必须激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医。” 2019年7月10日, 四川省宜宾市叙州区医疗保障局局长余松说在接受记者采访时说。
据了解,为了规范医院诊疗行为,严厉打击小病大养、过度检查、过度用药、虚拟计费等不规范行为,宜宾市叙州区医保支付方式改革率先“试水”,实行专家集中会审制度,对全区定点医疗机构不合理待遇支付进行审核扣减,初步形成了独具特色的城乡居民医疗保险的“宜宾样本”,得到业界的肯定和社会各界的好评。

 
叙州区医疗保障局人员在该区观音惠康医院检查调研
 
    专家集中,‘三堂会审’,提升医保监管透明度。该局从健全医保支付机制和利益调控机制入手,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。采取多种方式加强对定点医疗机构的监管,规范医疗机构的服务行为,不断健全的“专家会审机制”,从事后对定点医疗机构诊疗行为、服务质量和水平进行了更有效的把控,彰显医保审核扣减定点医疗机构不合理诊疗费用的透明度。该局根据叙州区的实际,从区内二级及以上医疗机构抽取各医疗学科的学科带头人或科室主任组成医保医师专家库,按月抽取一定数量的专家组成专家审核组,对当月抽取的医院出院病历进行审核,在审核过程中统一审核口径和政策扣减尺度,并将会审扣减理由和依据反馈医院,以作为扣减医院不合理费用的依据。会商审核会上,专家既对医学各专业最新进展进行讲解,又对各种不合理问题进行现场点评,最后形成一致审核意见;同时将会审意见及时反馈各定点医疗机构,作为审核扣款和整改的依据。如定点医疗机构对评审结果存在异议的,可提供相应依据在下月评审会上提出申诉。
     机制完善,医院自律,全区医保合理性和公平性得到彰显。通过病历会审达到资源共享、优势互补,对规范全区各定点医疗机构诊疗行为,提升服务质量起到促进作用。各定点医疗机构对自身存在的问题及差距有较为清晰的认识,促使其不断提高诊疗水平、提升服务质量。通过病历会审可有效预防和打击违反医保相关政策、套取医保基金等违纪违规行为,筑牢定点医疗机构的法纪意识、底线意识、红线意识。同时,通过病例会审公开各医疗机构存在的问题,公开会审机制,彰显医保审核透明度,提高医保公信度。
    “开大处方,下大包围,患过感冒也要全身检查的利益驱动惯性得到了有效的遏制” 据统计,2018年宜宾市叙州区医保局共召开8次专家病历会审会,共计抽审病历 6992 份,其中 “问题病历”1785份,累计审核扣款297余万元,2019年1-6月抽审病历3599份,发现不合理病历849份,放大扣款134.68万元。有效规避了可能存在的基金风险,维护了医保惠民政策的权威性,确保了医保基金安全可控 。

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